Offerte-aanvraag
Autoverzekering
Te verzekeren wagen
[*] = verplicht in te vullen
Merk
[*]
Model
[*]
Kw
[*]
Cyl
[*]
Cabriolet
ja
nee [*]
Sportmodel
ja
nee [*]
Gas
Select...
Benzine
Diesel
Gaz
[*]
Gebruik
privé
Beroepsmatig [*]
Huidige Bonus-Malusgraad
1ste verzekering
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
[*]
Ongevallen in fout de laatste 4 jaar
[*]
Vervaldag van huidige polis
dd/mm/jj [*]
Indien het om een kleine of grote omnium gaat
Cataloguswaarde van het voertuig
(zonder BTW, exclusief korting, inclusief opties en toebehoren) [*]
Factuurwaarde van het voertuig
(wat u daadwerkelijk betaald heeft, zonder BTW) [*]
Indien het om een reeds in het verkeer gestelde wagen gaat
Bouwjaar
[*]
Datum eerste inverkeerstelling
dd/mm/jj [*]
Gebruikelijke bestuurder
Naam
[*]
Voornaam
[*]
Geboortedatum
[*]
Beroep
[*]
Rijbewijs Nr
[*]
Datum
dd/mm/jj [*]
Burgerlijke stand
[*]
Rijverbod
[*]
Verzekeringnemer
Naam
[*]
Voornaam
[*]
Geboortedatum
dd/mm/jj [*]
Burgerlijke stand
[*]
Straat, nr, bus
[*]
M
V
Postcode
[*]
Gemeente
[*]
Tel privé
Tel prof.
GSM
E-mail
[*]
De VKA respecteert uw privacy. Uw gegevens, vermeld op de antwoordkaart, worden opgenomen in ons bestand om u te informeren over onze diensten en aanbiedingen. U hebt inzage- en correctierecht.
